Anmeldung für Int‘l Mentees

Anmeldeformular

Titel
Vorname*
Nachname*
DGPPN-Mitgliedsnummer
Geschlecht*
- Männlich
- Weiblich
- Divers
- Keine Angabe
Alter
Medizinstudium in (Land)
ggf. ärztliche Tätigkeit außerhalb Deutschland
Zeitraum von – bis: Fachbereich: Land:
Bitte Zeitraum von – bis, Fachbereich und Land angeben.
Status*
- Ärzt:in in Weiterbildung Psychiatrie & Psychotherapie
- Deutsche Approbation
- Ärzt:in mit Berufserlaubnis, Tätigkeit in Psychiatrie & Psychotherapie
Status seit:
Wohnort
Arbeitsstelle (Name und Adresse)
Bundesland*
Telefon*
Bitte Telefonnummern (Mobil und Festnetz) in folgendem Format eingeben, z. B. für Deutschland, Berlin: +49-30-123456-89
E-Mail-Adresse*
Muttersprache*
sonstige Sprachen
Grundkenntnisse, gute Kenntnisse, fließend, Verhandlungssicher, Kenntnisse auf Muttersprachniveau
Motivation zur Teilnahme am Mentoringprogramm
ggf. Schwerpunkt des Mentorings
Lebenslauf
Akzeptierte Dateitypen: pdf, Max. Dateigröße: 10 MB.
Datenschutz*
- Ich bin mit der Speicherung meiner Daten (Name, Klinik, Ort, E-Mail-Adresse) im Rahmen des Mentoringprogramms und deren Weiterleitung an angemeldete Mentees einverstanden.
* Notwendige Angaben