Agoraphobie ist nicht kuschelweich.

Interview

Furchtlos voran.

Katharina Domschke ist die international führende Angstforscherin. Sie beschäftigt sich bis in den Zellkern hinein mit der Entstehung und Behandlung von Angsterkrankungen und wurde für ihre Arbeit mit zahlreichen Wissenschaftspreisen ausgezeichnet. Die Psychiaterin leitet außerdem die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Uniklinik Freiburg. Wenn also jemand weiß, wie der Hase läuft, dann sie.

Bevor wir uns den Angststörungen widmen, welche durchaus positiven Aspekte hat Angst?
Angst ist – genau wie Freude, Trauer, Überraschung, Liebe oder Hass – eine Basisemotion, die in allen Kulturen ganz essenziell zur menschlichen Existenz gehört. Warum? Angst ist zunächst einmal überlebensnotwendig, Angst stellt ein Alarmsystem dar, das uns warnt, wenn Gefahr im Verzug ist, uns vor Übermut und Fahrlässigkeit bewahrt und uns in Situationen der unmittelbaren Bedrohung zur Fight-, Flight- oder Freeze-Reaktion befähigt. Die Angst kann aber auch Flügel verleihen und uns zur Höchstleistung antreiben, wie es im „Yerkes-Dodson-Gesetz“ heißt: nicht die Abwesenheit von Angst, sondern ein mittleres Maß an Anspannung führt zum optimalen Abruf unserer Leistungsfähigkeit. Und schließlich ist Angst gewissermaßen das Salz in der Suppe des Lebens: Horrorfilme und Geisterbahnen, Bungee-Jumping und Kriminalromane spielen mit dem Nervenkitzel, dem Thrill, dem delightful horror, der sogenannten Angstlust.

Was ist an Angsterkrankungen besonders im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen?
Vielleicht ist ein besonderer Aspekt, dass sich Angsterkrankungen – anders als z. B. Psychosen oder Demenzen – im Bereich des Nachvollziehbaren bewegen. Angst ist ein Urinstinkt, der primär alles andere als pathologisch ist. Wenn sich die Angst allerdings verselbständigt, wenn sie auftritt, obwohl keine objektive Gefahr besteht, wenn sie übermäßig lang andauert, wenn sie zu häufig auftritt und wenn sie mit erheblichen Beeinträchtigungen im alltäglichen, beruflichen oder persönlichen Leben inklusive Leidensdruck verbunden ist, dann wird die Angst zur Angsterkrankung.

Gibt es einen Unterschied zwischen Furcht und Angst?
In der Tat haben schon die alten Griechen und auch Philosophen wie zum Beispiel Søren Kierkegaard und Martin Heidegger unterschieden zwischen Furcht und Angst. Furcht (altgriechisch Phobos) ist immer auf etwas Bestimmtes gerichtet. Das kann ein Objekt oder eine Situation sein. Angst tritt eher ungerichtet, unbestimmt und unvorhersehbar auf.

Wie kommt es zu so ausgefallenen Phobien wie der Angst vor der Zahl 13?
Die Triskaidekaphobie, also die Furcht vor der Zahl 13, wurzelt im gesellschaftlich tradierten Aberglauben oder falsch verstandenen Glauben, wenn man Judas als den 13. Apostel annimmt.

Was passiert mit einem Menschen während er Angst hat? Ist das bei jedem gleich?
Angst äußert sich tatsächlich relativ ähnlich bei allen Menschen. Der Ausdruck von Angst ist sogar über die Spezies hinweg evolutionär gut konserviert wie das schon Charles Darwin in seinem Werk „Der Ausdruck der Gemütsbewegungen bei dem Menschen und den Thieren“ festgestellt hat. Die Angst ist meist begleitet von Schwitzen, Zittern, Tachykardien und Palpitationen, Luftnot, Hitze- oder Kälteschauern, Schwindel, Benommenheit, Derealisations- oder Depersonalisationserleben und dem Gefühl, die Kontrolle zu verlieren, im Extremfall sogar der Angst, verrückt zu werden oder sterben zu müssen. Wer die Symptome der Angst belletristisch nachlesen mag, dem sei das Buch „Angst“ von Stefan Zweig empfohlen.

Worin liegen die Ursachen von Angsterkrankungen? Gibt es Angst-Gene?
Die Entstehung von Furcht, Angst und Angsterkrankungen ist multifaktoriell, d. h. es handelt sich dabei um das Zusammenspiel vieler Risikofaktoren. Dazu gehören biologische und Umweltfaktoren wie Stress, Trennungsereignisse, chronische Belastungen oder Traumata, die im Sinne des sogenannten „Vulnerabilitäts-Stress-Modells“ die Entstehung von Angsterkrankungen in einer komplexen und wahrscheinlich individuell sehr unterschiedlichen Interaktion begünstigen.

Die Entstehung von Furcht, Angst und Angsterkrankungen ist multifaktoriell.

Zu den biologischen Faktoren gehören sicherlich auch genetische Varianten, nachdem in Zwillingsstudien eine Heritabilität von 30 bis 68 Prozent nachgewiesen wurde – wobei Hunderte bis Tausende von solchen genetischen Varianten zusammenkommen müssen, um das genetische Risiko für eine Angsterkrankung zu erhöhen.

Warum werden viele Angsterkrankungen nicht behandelt?
Das liegt zum Teil daran, dass die Betroffenen oft primär nicht wissen, dass es sich um eine Angsterkrankung handelt. So stellen sich beispielsweise Patienten mit einer Panikstörung zunächst und wiederholt in der Notaufnahme oder bei somatisch tätigen Kollegen vor und werden oftmals erst nach einiger Zeit zu einem psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Fachkollegen überwiesen. Ein weiterer Grund für die Unterbehandlung ist die Tatsache, dass sich viele Betroffene aufgrund ihrer Angsterkrankung selbst – wie z. B. bei einer Sozialen Phobie – scheuen, das Haus zu verlassen oder Kontakt mit einem Therapeuten aufzunehmen. Entsprechend wichtig ist die Aufklärung der Gesellschaft über Angsterkrankungen und die Einbindung von Angehörigen, Freunden und Hausärzten in das Hilfesystem.

Wie sieht die Behandlung aus? Wie gut sind die Erfolge?
Die Behandlung von Angsterkrankungen beruht neben allgemeinen Maßnahmen wie Stressreduktion, sportliche Betätigung, schlafhygienische Maßnahmen sowie Achtsamkeits- und Entspannungsübungen auf zwei Säulen. Zunächst kommt der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) eine wichtige Rolle zu, bei der die Patienten nach der Psychoedukation lernen, sich in Expositionsübungen an ihre Angst zu gewöhnen. Das Prinzip lautet also zu habituieren, um der Angst ihren Schrecken zu nehmen. Psychodynamische Therapieverfahren können bei tiefergehenden biographischen oder in der Persönlichkeit verankerten Problemen hilfreich sein. Die zweite Säule der Therapie – vor allem bei schwerer ausgeprägten Angsterkrankungen – stellt die Pharmakotherapie dar, bei der gut verträgliche und nicht abhängigkeitserzeugende Medikamente wie Serotoninwiederaufnahmehemmer
(SSRIs) eingesetzt werden.

Insgesamt ist die Therapie von Angsterkrankungen sehr erfolgreich.

Über 80 Prozent der Betroffenen kann hervorragend im ambulanten Rahmen geholfen werden. Sollten komorbide Erkrankungen wie eine Depression oder Suchterkrankung bestehen, kann die Therapie in einem tagesklinischen oder stationären Setting eskaliert werden.

Inwiefern kann neueste Technik von Nutzen sein?
Neueste Technik kommt insbesondere im Rahmen der Psychotherapie zum Einsatz. So kann man Expositionsübungen ganz exzellent in der virtuellen Realität (VR) durchführen, indem z. B. Patienten mit einer Höhen- oder Flugangst in einem 3D-Environment, das über eine Brille oder einen Helm eingespielt wird, auf hohe Türme steigen lässt oder im Flugzeug Turbulenzen simuliert. Auch Techniken des Ecological Momentary Assessment (EMA) können helfen, Patienten über bestimmte Uhren oder Apps auf dem Smartphone in ihrem Alltag zu monitoren und z. B. im Fall einer Agoraphobie den Bewegungsradius zu dokumentieren. Schließlich kommen angesichts der langen Wartezeiten auf einen Psychotherapieplatz Verfahren der computer- oder internetgestützten Psychotherapie zunehmend Bedeutung zu, wobei diese allerdings eine „face-to-face“-Psychotherapie nicht ersetzen können.

Woran forschen Sie aktuell?
Seit einigen Jahren gilt unser Forschungsinteresse u. a. im Rahmen des von der DFG-geförderten Sonderforschungsbereichs „Furcht, Angst, Angsterkrankungen“ oder des BMBF PROTECT-AD Verbunds der Rolle der Epigenetik bei der Entstehung und Therapie von Angsterkrankungen. Die Epigenetik fungiert als eine Art biochemisches Scharnier zwischen der genetischen Ebene und der Umweltebene, sozusagen als Dolmetscher zwischen biologischen Risikofaktoren und auslösenden Umweltfaktoren wie Traumata oder Stress. So konnten wir zeigen, dass kürzlich erlebte negative Lebensereignisse wie z. B. Trennungen, finanzielle Sorgen oder Stress mit einer Hypomethylierung des Monoaminoxidase A (MAOA)-Gens und damit wahrscheinlich einer Aktivierung dieses Risikogens korrelieren.

Die Epigenetik fungiert als eine Art biochemisches Scharnier zwischen der genetischen Ebene und der Umweltebene.

Eine solche Hypomethylierung des MAOA-Gens war weiterhin mit einem erhöhten Risiko für die Panikstörung und die Höhenangst assoziiert. Interessanterweise schien eine erfolgreiche kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie diese MAOA-Hypomethylierung wieder zu normalisieren, d. h. Patienten mit Panikstörung und Höhenangst, die auf die Therapie ansprachen, zeigten nach der Therapie eine Erhöhung der MAOA-Methylierung und waren darin dann nicht mehr von gesunden Kontrollen zu unterscheiden. Dies könnte ein erster Hinweis darauf sein, dass Psychotherapie womöglich sogar auf Zellkern, also auf Genexpressionsebene, über eine Modifikation epigenetischer Risikomuster ihre Wirkung entfaltet und den epigenetischen Schalter wieder von „Risiko“ auf „Resilienz“ umlegen kann. Allerdings handelt es sich dabei um die weltweit ersten Befunde dazu, die der Replikation in großen, unabhängigen Stichproben bedürfen, bevor man hier von belastbaren Erkenntnissen sprechen kann.

Und was hat Sie an Ihrem Projekt „Angst in der Kunst“ insbesondere gereizt?
Die Psychiatrie und Psychotherapie gehört zu den Fächern der sogenannten „Sprechenden Medizin“. Allerdings fehlen den Patienten im klinischen Alltag oft die Worte, ihre Angst zu beschreiben – für sie ist die Angst sozusagen unaussprechlich schrecklich. Daher hat es mich gereizt, die Formen und verschiedenen Aspekte der Angst in einem visuellen Medium, eben der bildenden, gestaltenden Kunst aufzuspüren. Die etwa 70 Kunstwerke, die sich explizit mit dem Thema Angst, Furcht oder Schrecken befassen und im Buch „Angst in der Kunst“ kommentiert werden, können hoffentlich etwas dazu beitragen, die Angst für Patienten, aber auch für Angehörige, Fachleute und die Gesellschaft im Ganzen anschaulicher und damit greifbarer, verständlicher, handhabbarer und letztlich bewältigbarer zu machen. Und: ich möchte mit diesem Buch ein wenig zur Entstigmatisierung von Angsterkrankungen beitragen: Während die Öffentlichkeit bei psychischen Erkrankungen noch immer viel zu häufig wegschaut, darf und soll man in diesem Projekt der Angst im Spiegel der Kunst ins Auge sehen.

Links:

Buch: Angst in der Kunst (Kohlhammer-Verlag)
Gesellschaft für Angstforschung e. V. (GAF)

Lexikon

Attacke aus dem Nichts.

Ein bisschen Angst hat jeder. Doch wann fängt es an, krankhaft zu werden? In Europa leiden über 61,5 Millionen Menschen an einer Angsterkrankung, allein in Deutschland sind es fast zehn Millionen.

Angst rettet uns ständig das Leben, wenn wir über die Straße gehen, uns im Auto anschnallen, uns am Treppengeländer festhalten, bei Sturm lieber drinnen oder beim Baden in Ufernähe bleiben. Ohne dass es uns immer bewusst ist, führt uns Angst durch die Gefahren des Lebens. Das sogenannte primitive Angstsystem, das wir im Gehirn haben, gehört zur menschlichen Grundausstattung. Es reagiert auf Gefahren, die vor einer Million Jahren auch schon da waren. Dabei ist es völlig egal, ob die Bedrohung echt ist oder eingebildet – die körperliche Reaktion ist die gleiche: Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Schwindel, Blässe. Das Blut wird aus dem Kopf in die Muskeln gepumpt, damit wir besser kämpfen können oder in die Beine, damit wir weglaufen können. Angst zu haben ist also erstmal eine gesunde Reaktion. Bei einigen Menschen ist jedoch die Angst so stark ausgeprägt, dass sie mächtig daran zu knabbern haben: Der Alltag wird von den Attacken überschattet, auslösende Situationen werden vermieden – kurzum: die Lebensqualität ist massiv eingeschränkt. In manchen Fällen trauen sich die Betroffenen gar nicht mehr aus dem Haus.

ES hat viele Gesichter
Angsterkrankungen sind unterteilt in „Phobien“ und die „anderen Angsterkrankungen“. Zur ersten Gruppe zählen die Spezifischen Phobien, bei denen die Angst vor konkreten Objekten oder Situationen im Vordergrund steht. Sie machen den Großteil aller Angsterkrankungen aus: 6,6 Millionen Menschen in Deutschland leiden an einer spezifischen Phobie. Die Liste spezifischer Phobien ist lang. Sei es die Angst vor Schlangen, Zahnbehandlungen, Spritzen, engen Räumen, Gewitter, Licht oder Dunkelheit: Es gibt unzählige Dinge, die Menschen große Furcht einflößen können.

Insgesamt gibt es Hunderte von ganz speziellen Phobien.

Besonders weit verbreitet sind vor allem Tierängste wie etwa die Furcht vor Spinnen oder Schlangen. Forscher gehen davon aus, dass sie in den Urängsten wurzeln, die sich wahrscheinlich in unser kollektives Gedächtnis eingebrannt haben – Stichwort Säbelzahntiger. Neben Tierphobien kommen auch Höhenangst und die Blut-Spritzen-Phobie, bei der Menschen sich nicht gut Blut abnehmen lassen können, verhältnismäßig häufig vor. Auch unter Klaustrophobie, also die Furcht vor engen Räumen leidet eine größere Zahl von Menschen. Die Soziale Phobie, bei der sich die Betroffenen vor Situationen fürchten, in denen sie wie z. B. bei Referaten oder sozialen Interaktionen bewertet und kritisiert werden könnte kommt häufig vor sowie auch die Agoraphobie, bei der Patienten oft befürchten, dass sie im Falle eines Herzinfarkts nicht schnell genug flüchten könnten und sich daher generell nicht mehr in großen Menschenmengen aufhalten können.

Insgesamt gibt es Hunderte von ganz speziellen Phobien, die zum Teil klingen, als hätte Stephen King sie sich ausgedacht. Da wäre zum Beispiel die Coulrophobie, die Furcht vor Clowns. Oder die Arachibutyrophobie, also die panische Angst davor, dass die Erdnussbutter am Gaumen kleben bleibt. Zu den ausgefalleneren Störungen zählt sicher auch die Novercaphobie – die Angst vor der Stiefmutter. Im Prinzip kann sich vor jedem Objekt eine Phobie entwickeln.

Zur Gruppe der „anderen Angsterkrankungen“ zählen die Panikstörung und die Generalisierte Angststörung. Bei erstgenannter treten aus heiterem Himmel Panikattacken auf, die wenige Minuten bis Stunden anhalten können und mit ausgeprägten körperlichen Symptomen einhergehen. Die Generalisierte Angststörung könnte man auch mit „Sorgenkrankheit“ umschreiben. Betroffene machen sich nämlich anhaltend und unter hoher vegetativer Anspannung Sorgen um das Wohlergehen von nahestenden Personen. Neuerdings zählen auch noch die Trennungsangststörung und der selektive Mutismus zur Gruppe der Angsterkrankungen. Unter selektivem Mutismus versteht man das Schweigen in nahezu allen sozialen Situationen, obwohl die Personen sich in vertrauter Umgebung sehr wohl artikulieren können.

Den Dämonen auf der Spur
Ob sich bei einem individuellen Patienten die Angst in übersteigerter Form äußert, ist ein Zusammenspiel verschiedener Faktoren. Die Gene bestimmen den Bauplan des Körpers. Die winzigen molekularen Schalter, die wir von unseren Vorfahren auf den Weg bekommen haben und die in jeder Zelle sitzen, halten auch gesund – und machen krank. Das ist bekannt. Hunderte von Genen sind es, die bei Menschen das Risiko für eine Angststörung erhöhen. Doch nicht jeder erkrankt deshalb automatisch. Denn die Angst-Gene werden erst durch bestimmte Umweltfaktoren aktiv. Das ist relativ neu. Diese Zusammenhänge untersucht das junge Forschungsgebiet der Epigenetik. So kann zum Beispiel Stress bei Menschen mit entsprechender genetischer Veranlagung eine Panikstörung auslösen. Dahinter könnte ein spannender Mechanismus stecken. Die Angst-Gene haben eine Art chemische Schlafmütze aufgesetzt, die sie schützt. Die Wissenschaftler nennen das „methyliert“. Diese Mützen können aber abrutschen, wenn Familienkonflikte schwelen, bei Mobbing, Trennungen oder Todesfällen. Sogar eigentlich schöne Ereignisse wie beispielsweise Heirat, Geburt eines Kindes oder die Beförderung in der Firma, die allerdings als belastend empfunden werden, können die Gene „demethylieren“, also wachrütteln, und bei den Betroffenen eine Panikstörung verursachen. Die gute Nachricht: Der Vorgang scheint durch Medikamente oder Psychotherapie reversibel zu sein.

Zusätzlich zu Erb- und Umweltfaktoren spielen auch biologische und chemische Vorgänge in unserem Körper beim Ursprung von Angstattacken eine sehr wichtige Rolle. Bei Angststörungen ist vermutlich das Gleichgewicht von Neurotransmittern wie etwa Serotonin, Noradrenalin oder Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und im Gehirn gestört.

Wichtig zu wissen ist: Man ist der Angst nicht hilflos ausgeliefert. Sich die Angsterkrankung eingestehen, sich belesen, von seinem Hausarzt einen Psychiater für Beratung und Behandlung empfehlen zu lassen, sind entscheidende Schritte, um der Furcht die Macht zu nehmen.

Nicht nur Mut
Patienten mit einer Angststörung kommen oft erst nach jahrelang bestehender Erkrankung zum Arzt. Je früher diese aber behandelt wird, umso besser sind die Aussichten auf Besserung. Die meisten Betroffenen vermuten, dass hinter ihren Symptomen wie Herzrasen, Zittern oder Schwitzen eine organische Krankheit steckt. Eine unbehandelte Angststörung kann sich immer mehr verselbstständigen. Es kommt zur Angst vor der Angst und Vermeidungsverhalten treibt die Betroffenen in die Isolation. Probleme in der Partnerschaft oder der Familie sowie im Berufsleben sind die Folgen. Die Patienten quälen sich außerdem häufig mit Ein- und Durchschlafstörungen. Manchmal wird als falsch verstandener „Selbstbehandlungsversuch“ Alkohol konsumiert, da er kurzfristig die Angst lindern kann. Eine Gefahr liegt auch im Dauergebrauch von Beruhigungsmitteln wie den Benzodiazepinen, die nur für den kurzfristigen Einsatz geeignet sind.

Da die meisten Angst-Patienten über eine Vielzahl körperlicher Symptome berichten, müssen organische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Dazu zählen u.a. Herz- und Schilddrüsen-Erkrankungen, die ebenfalls zu Herzrasen, Herzstolpern, Ohnmachten oder anderen Symptomen führen können. Schwindelgefühle beispielsweise müssen auf einen möglichen neurologischen Ursprung hin untersucht werden. Ein EKG, ein EEG oder ein MRT gehören zu den diagnostischen Routineuntersuchungen.

In der Behandlung der Angststörungen wurden in den vergangenen Jahren deutliche Fortschritte erzielt. Die überzeugendsten Wirksamkeitsnachweise lieferten die kognitive Verhaltenstherapie, eine medikamentöse Therapie und die Kombination aus kognitiver Verhaltenstherapie und Medikamenten vor. Schauen wir einmal die einzelnen Therapiebausteine an.

Rund 80 bis 90 Prozent der Betroffenen kriegen die krankhafte Angst mit professioneller Hilfe in den Griff.

Ist die Einnahme von Medikamenten ratsam? Die Antwort lautet in den Leitlinien ganz klar: Ja, bei schwer ausgeprägten Angstsymptomen auf jeden Fall. So hat eine 2015 publizierte Metanalyse von mehr als 200 Studien der Universitätsmedizin Göttingen, gezeigt, dass Psychopharmaka bei der Behandlung von Angststörungen ausgesprochen wirksam sind. Einzige Ausnahme sind die spezifischen Phobien, die in der Regel ausschließlich psychotherapeutisch behandelt werden. Die meisten Arzneien gegen Angst sorgen dafür, dass mehr Serotonin und/oder Noradrenalin gezielt an den Stellen im Gehirn vorhanden sind, an denen sich die Nervenzellen über Botenstoffe austauschen. In einer zusätzlichen Psychotherapie lernen Betroffene, sich ihrer Angst zu stellen.

Auf welche Weise kann man Ängste psychotherapeutisch „knacken“? Erste Empfehlung der Experten ist eine Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), in der die Betroffenen unter anderem lernen, sich ihrer Angst zu stellen. So ordnet der Therapeut zum Beispiel gemeinsam mit den Patienten hierarchisch die Angst auslösenden Situationen. Diese stellen sich die Betroffenen erst einmal bildlich vor, durchleben sie gewissermaßen vor ihrem inneren Auge und lassen ihre Gefühle, die dabei hochkommen, zu. Danach setzen sie das in die Praxis um, erst mit Hilfe des Therapeuten, dann allein. In der Fachsprache heißt das Exposition. Das therapeutische Ziel ist erreicht, wenn sie im Laufe der Therapie peu à peu erleben, wie die Angstsymptome in der furchtbesetzten Situation nachlassen. Aber auch psychodynamische und achtsamkeitsbasierte Therapieverfahren haben ihren Platz in der psychotherapeutischen Behandlung von Angsterkrankungen.

Für eine erfolgversprechende Behandlung sind die Motivation des Patienten und eine umfassende Aufklärung über das Krankheitsbild entscheidend. Rund 80 bis 90 Prozent der Betroffenen kriegen die krankhafte Angst mit professioneller Hilfe in den Griff. Entspannungsverfahren können – nach Absprache mit dem Arzt – dazu beitragen. Regelmäßiger Ausdauersport wappnet ebenfalls gegen die Angst. Wichtig ist, dass der Patient lernt, seine Beschwerden als Ausdruck von Angst zu erkennen und auch zu seiner Krankheit zu stehen.

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